肿瘤  2014, Vol.34 Issue (1): 39-46   PDF    
临床经验 · Clinical Experience
子宫内膜癌合并输卵管癌4例报道及文献复习
涂开家1, 程晓晓2, 雷 钧2, 李隆玉2     
1. 南昌大学医学院,江西 南昌 330006
2. 江西省妇幼保健院肿瘤科,江西 南昌 330006
[摘要]    目的:探讨子宫内膜癌合并输卵管癌患者的临床特征、诊断、治疗和预后。方法:对本院于2008年10月—2013年10月收治的4例子宫内膜癌合并输卵管癌患者的病历资料进行复习,并随访至2014年6月30日。结果:4例子宫内膜癌合并输卵管癌患者术前诊断均为子宫内膜癌,接受了双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结活检,其中2例行广泛性子宫切除,另2例行筋膜外全子宫切除。术后诊断为ⅠA期子宫内膜样腺癌合并ⅠA/ⅠB期输卵管腺癌。3例患者于术后均接受多西他赛联合铂类方案化疗1~3个周期,1例患者未接受化疗。随访38~71个月,4例患者均为无瘤生存。结论:Ⅰ期子宫内膜癌合并Ⅰ期输卵管癌患者的预后较好,治疗可采用子宫及双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结活检的手术方式,而术后化疗的必要性尚有待商榷。
[关键词]     子宫内膜癌    输卵管癌    治疗    预后
Synchronous primary endometrial and fallopian tube cancers: a report of four cases and literature review
TU Kai-jia1, CHENG Xiao-xiao2, LEI Jun2, LI Long-yu2     
1. Nanchang University Medical College, Nanchang 330006, Jiangxi Province, China
2. Department of Gynecologic Oncology, Jiangxi Maternal and Child Health Hospital, Nanchang 330006, Jiangxi Province, China
[ABSTRACT]    Objective:To evaluate the diagnosis, treatment and prognosis of patients with synchronous primary endometrial and fallopian tube cancers. Methods:The clinical records of four cases of synchronous primary endometrial and fallopian tube cancers from Jiangxi Maternal and Child Health Hospital between October 2008 and October 2013 were reviewed. The follow-up was performed in all patients. The date of last contact was June 30, 2014. Results: The preoperative diagnosis for four cases was endometrial cancer. Two of them underwent extensive abdominal hysterectomy, bilateral salpingo-oophorectomy, pelvic lymphadenectomy and para-aortic lymph node biopsy, and the other two cases underwent extrafascial abdominal hysterectomy, bilateral salpingo-oophorectomy, pelvic lymphadenectomy and para-aortic lymph node biopsy. The postoperative diagnosis for four cases was stage ⅠA endometrioid adenocarcinoma and stage ⅠA/ⅠB fallopian tube adenocarcinoma. Three patients received 1-3 cycles of chemotherapy of docetaxel plus platinum, and one patient didn’t receive any chemotherapy. The follow-up time was 38-71 months. All patinets remained tumor-free survival by June 30, 2014. Conclusion: The patients with synchronous primary stage Ⅰ endometrial cancer and stage Ⅰ fallopian tube cancer has a good prognosis, and the extensive/extrafascial abdominal hysterectomy, bilateral salpingo-oophorectomy, pelvic lymphadenectomy and para-aortic lymph node biopsy are appropriate surgical procedures for these patients. The necessity of postoperative chemotherapy should be further explored.
[KEY WORDS]     Endometrial carcinoma    Fallopian tube carcinoma    Therapy    Prognosis

子宫内膜癌是一种较为常见的妇科恶性肿瘤。在西方国家,子宫内膜癌的年发病率为15/10万~20/10万,约占妇科恶性肿瘤的7%;在中国,子宫内膜癌每年新发病例数约15 900人,约占妇科恶性肿瘤的3%。原发性输卵管癌是一种罕见的恶性肿瘤,在妇科所有恶性肿瘤中所占比例不足1%[1]。子宫内膜癌合并输卵管癌更为罕见。本文对江西省妇幼保健院肿瘤科于2008年10月—2013年10月收治的4例子宫内膜癌合并输卵管癌患者进行回顾性报道(表 1),并结合文献对子宫内膜癌合并输卵管癌进行复习。

表 1 4例子宫内膜癌合并输卵管癌患者的临床资料 Tab. 1 Information of four cases of synchronous primary endometrial and fallopian tube cancers
1 病例报道 1.1 主诉

江西省妇幼保健院肿瘤科于2008年10月—2013年10月共收治4例子宫内膜癌合并输卵管癌患者,年龄为44~50岁(平均年龄为46岁),主诉均为阴道不规则流血(1~11个月),就诊时4例患者均未绝经。4例患者的临床病理资料见表 1

1.2 入院检查和术前诊断

入院妇科检查显示,4例患者的子宫均表现为不同程度的增大,附件及宫旁均见明显异常。彩色超声显示,4例患者的子宫内膜厚度为7~21 mm,其中病例3的子宫内膜厚度为21 mm,并提示内膜边缘不规则。病例3进一步接受腹部和盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查,提示子宫内膜病变,考虑有肌层侵犯。病例2和病例4均接受了腹部计算机断层摄影术(computed tomograpy,CT)检查,未见明显的肿瘤病变。病例2、3和4的影像学检查均未发现腹腔和盆腔有淋巴结肿大。病例1未行腹部CT或MRI检查。4例患者的血清糖类抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)水平均处于正常范围内(<35 mU/L)。病例1、2和4的分段诊刮宫腔及颈管结果均提示为子宫内膜样腺癌;其中,病例2的分段诊刮宫腔结果为子宫内膜样腺癌,颈管为游离的腺癌细胞巢。

1.3 治疗方法

病例1和2接受了腹式广泛性子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结活检。病例3和4接受了腹式筋膜外全子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结活检。

1.4 术后病理诊断

术后病理诊断结果:病例1、3和4诊断为子宫内膜样腺癌ⅠA期合并输卵管腺癌ⅠA期,病例2诊断为子宫内膜样腺癌ⅠA期合并输卵管腺癌ⅠB期。

1.5 术后治疗

病例1术后未接受化疗。病例2术后接受多西他赛+卡铂方案化疗2个周期。病例3术后接受多西他赛+奈达铂方案化疗1个周期。病例4接受多西他赛+奥沙利铂方案化疗3个周期。

1.6 随访和生存结果

4例患者均接受了随访,随访截至2014年6月30日,均为无瘤生存。

2 讨论

子宫内膜癌合并输卵管癌十分罕见。2008年10月至2013年10月在本院收治的3 250例妇科恶性肿瘤患者中,只有4例为子宫内膜癌合并输卵管癌患者,仅占0.12%。1847年,Renaud报道了首例输卵管腺癌;1866年,Orthmann才对输卵管腺癌进行了完整的描述,但至今对其病因仍不甚明了。有研究认为,输卵管腺癌可能与慢性炎性反应刺激、激素刺激、不孕不育以及遗传因素如p53过表达及乳腺癌易感基因突变等相关[2, 3],而输卵管腺癌与子宫内膜癌均具有激素刺激以及不孕不育的特点。本组4例患者的脂肪率均>0.6,但均有孕产史。

大多数文献报道,原发性输卵管癌好发于40~60岁的女性,平均发病年龄为55岁,且多见于绝经后女性。然而,Stewart等[4]的调查结果显示,1998—2003年基于美国83.1%人口的原发性输卵管癌发病率为0.41/10万;其中,60~79岁这一年龄段的发病率最高,尤其是在65~69岁这一年龄段内,每增加1岁,发病率就升高3.8%。因此,40岁以上的女性都是输卵管癌的高危人群。子宫内膜癌的发病年龄高峰为50~69岁。本组4例患者的年龄为44~50岁(平均年龄为46岁),与文献报道的输卵管癌的发病年龄相符,但较子宫内膜癌的发病年龄高峰偏小。

输卵管癌起病隐匿,早期可无任何症状,因此诊断较为困难。临床上,输卵管癌最常见的症状是阴道异常排液、腹痛和盆腔肿块(即“三联征”),但同时出现“三联征”的患者很少,因此术前诊断率仅为0%~10%[5];此外,输卵管癌术前还常常被误诊为卵巢癌、输卵管卵巢囊肿和异位妊娠等。原发性输卵管癌的病理类型包括浆液性腺癌、黏液性腺癌、子宫内膜样腺癌、透明细胞腺癌、移行细胞癌和未分化癌;其中,最常见的是浆液性腺癌(约占80%),大多表现为高度恶性的浸润性癌,预后较差,而子宫内膜样腺癌一般无浸润表现或仅表现为浅表浸润,预后较好。原发性输卵管癌的大体标本通常表现为输卵管异常扩张或结节状增粗,局部可见肿块,而位于输卵管远端的肿瘤可穿透伞端;标本切面可见质软、灰红色、绒毛状或息肉状的腺癌组织。原发性输卵管癌的病理诊断依据如下(符合其中任一条即可明确诊断):(1)肿瘤来源于输卵管黏膜,镜下主要为输卵管黏膜受累并呈乳头状结构;(2)肿瘤组织学来源为输卵管黏膜上皮;(3)可见由良性至恶性的移行区;(4)卵巢和子宫内膜正常或类似于输卵管癌的病理学形态,但肿瘤体积必须小于输卵管肿瘤[6]。本组4例患者均是在子宫内膜癌术后发现输卵管癌的,并且输卵管癌均局限于输卵管黏膜层,因此可诊断为子宫内膜癌合并输卵管癌。相较于输卵管癌,子宫内膜癌的诊断则相对比较容易。子宫内膜癌患者早期可出现阴道不规则流血,影像学检查可见子宫内膜增厚及宫内容物,分段诊刮可发现较高比例的早期患者,并且大多数患者能够早期接受手术干预。值得注意的是,在采集子宫内膜癌的手术标本时,应重视对输卵管尤其是其伞端的病理取材[7]。Culton等[8]报道了13例子宫内膜癌合并输卵管癌患者,其中7例输卵管癌的病灶位于伞端。Kulac等[9]回顾性评估了100例子宫内膜癌患者的手术标本,发现4例存在输卵管病变,其中3例的病变位于输卵管伞端(1例为输卵管浸润性癌,2例为腺体增生)。

在肿瘤标志物方面,血清CA125对于输卵管癌和子宫内膜癌均具有一定的诊断参考价值。Takeshima等[10]报道的20例原发性输卵管癌患者中,14例有血清CA125水平升高;并且随着肿瘤分期的升高,血清CA125水平升高者所占比例也有所上升,Ⅰ~Ⅳ期患者血清CA125水平升高的比例分别为20%、75%、89%和100%,由此认为血清CA125可作为疗效评估及随访的重要指标。本组4例患者的血清CA125水平均<35 mU/L,推测可能是由于肿瘤分期较早的缘故。

原发性输卵管癌和子宫内膜癌均以手术治疗为主,术后辅以化疗;必要时,子宫内膜癌可辅以放疗,而原发性输卵管癌多不予以放疗。研究证实,系统性淋巴结切除能够改善原发性输卵管癌患者的总生存期和无进展生存期[11]。Koo等[12]认为,腹主动脉旁淋巴结系统性切除对原发性输卵管癌尤为重要,这是因为即便盆腔淋巴结无转移,但腹主动脉旁淋巴结却可能已有转移。目前对于子宫内膜癌合并输卵管癌治疗方面的报道还较少。Terzakis等[13]报道了1例接受腹式全子宫切除+双侧附件切除+大网膜切除的子宫内膜癌ⅠB期合并右侧输卵管癌ⅠA期的54岁患者,术后接受6个周期的紫杉醇(175 mg/m2)联合卡铂方案化疗,并辅以体外全盆腔照射(5 000 cGy)及腔内后装放射治疗(2 000 cGy),随访65个月无瘤生存。Culton等[8]报道了13例接受手术治疗的子宫内膜癌合并输卵管癌患者,所有患者均未行系统性淋巴结切除;13例患者中,4例仅接受了术后辅助化疗,其中2例低分化癌患者分别于随访10和38个月时死于该病,1例子宫内膜为浆液性腺癌患者于随访10个月时无瘤生存,1例Ⅱ期输卵管癌患者于随访6个月时出现转移,并于随访9个月时死亡;13例患者中,2例接受了术后放化疗,其中1例Ⅲ期子宫内膜癌伴淋巴管癌栓患者于随访9个月时死于该病,另1例Ⅰ期子宫内膜癌合并Ⅰ期输卵管癌患者于随访7个月时无瘤生存。Gadducci等[14]认为,Ⅰ期患者术后是否接受以铂类为基础的联合化疗并不影响其生存,而晚期患者会从化疗中获益。王欢等[15]报道了1例接受腹腔镜辅助阴式子宫全切除+双侧附件切除的子宫内膜癌合并输卵管癌患者,根据术中冰冻病理和淋巴结探查结果,未行淋巴结清扫术,术后诊断为子宫内膜癌ⅠA期合并输卵管癌ⅠA期,给予多西他赛+奥沙利铂静脉化疗6个周期,术后随访7个月无瘤生存。

本组4例患者均接受了子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结活检,术后诊断为ⅠA期子宫内膜样腺癌合并ⅠA/ⅠB期输卵管腺癌;术后1例未接受化疗患者于末次随访时(2014年6月30日)已无瘤生存62个月,另3例分别接受1~3个周期多西他赛联合铂类方案化疗的患者于末次随访时也均已无瘤生存29~42个月。本课题组认为,子宫内膜癌合并输卵管癌应以手术治疗为主,如输卵管癌已属晚期,应参照卵巢癌手术方式,否则应参照子宫内膜癌分期手术方式;如果术后诊断子宫内膜癌和输卵管癌均为Ⅰ期,并且无低分化癌、间质脉管癌栓、特殊病理类型及淋巴结阳性等危险因素,术后无需进行化疗;如果术后诊断输卵管癌已属晚期,应参照卵巢癌的化疗方案,至少进行6个周期的以铂类为基础的联合方案化疗;如果术后诊断子宫内膜癌已属晚期,还应进行术后放化疗。

有研究者认为,全子宫切除或节育术后残留的残端输卵管可增加盆腔慢性感染性疾病(如输卵管炎、输卵管积水及输卵管和卵巢脓肿)的发生风险,同时也会增加输卵管良性肿瘤、原发性输卵管癌以及其他盆腔恶性肿瘤的发生风险[16]。近年来的研究显示,绝大多数卵巢浆液性癌起源于输卵管伞端[17],而本组患者均是在术后发现输卵管癌,因此本课题组认为对于拟行全子宫切除或节育术的患者,应同时切除双侧输卵管。

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