2022年, 第42卷, 第08期　刊出日期：2022-08-25

  

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  2021年度美国国立综合癌症网络《胃癌临床实践指南》回顾和更新要点解读

  林天龙, 赵恩昊

  肿瘤. 2022, 42(08): 527-532. https://doi.org/10.3781/j.issn.1000-7431.2022.2108-0550

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  2021 年美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）更新了 5 版《胃癌临床实践指南》，对病理学检测和生物标志物检测、手术治疗原则、基因检测、系统治疗原则等方面均做出了更新。其中，建议所有标本均需要接受微卫星不稳定和错配修复检测，并进一步细化了二代测序的检测策略，更在后期的版本中提升了其比重。对于可切除胃癌，新版指南增加了内镜治疗的种类、微创外科适应证以及腹腔内温热化疗的应用探索。在系统治疗中则增加了对于人类表皮生长因子受体 2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阳性晚期胃癌的免疫联合靶向治疗、抗体偶联药物和新的抗 PD-1 单克隆抗体药物的应用建议。本文结合 2021 年 5 版以及 2022 年 1 版《胃癌临床实践指南》，对胃癌诊疗的现状和发展进行回顾分析和展望。
原创研究
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  甲磺酸伊马替尼治疗胃肠间质瘤的血药浓度相关影响因素研究

  杨振荣, 郭仁杰, 廖一鸣, 凌宏建, 许少俊, 王宜超, 林　涛, 周永建

  肿瘤. 2022, 42(08): 533-541. https://doi.org/10.3781/j.issn.1000-7431.2021.2111-0854

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  目的 ：通过对中高危胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）患者服用甲磺酸伊马替尼（imatinib mesylate，IM）后的血药浓度监测，分析影响药物浓度的相关因素。

  方法 ：收集 4 ml 患者服药（24±2）h 后的外周静脉血，应用液相色谱串联质谱法（liquid chromatography-tandem mass spectrometry，LC-MS/MS）进行血浆药物浓度检测 ；提取血细胞基因组并应用 SNaPshotTM Multiplex Kit 进行单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNP）分型。

  结果 ：136 例纳入 GIST 患者的血药浓度平均值为（1 214.37±494.93）μg/L。在 400 mg/d 的服药剂量下，IM 的血药浓度与患者体表面积和肌酐清除率呈负相关 ；全胃切除及每日排便次数过多会导致血药浓度下降 ；在基因单核苷酸多态性的相关分析结果显示，具有 SLC22A1 A1222G（rs628031）GG 等位基因的患者血药浓度较具有 AG 等位基因的患者血药浓度低。

  结论 ：IM 的血药浓度受体表面积、肌酐清除率、手术方式、排便次数及相关基因 SNP 的影响，进行血药浓度监测具有重要临床价值。
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  转移灶肿瘤浸润边缘非组织特异性巨噬细胞对胃癌肝转移手术疗效的评估价值

  王泽瑜, 倪　博, 赵　刚, 张子臻

  肿瘤. 2022, 42(08): 542-551. https://doi.org/10.3781/j.issn.1000-7431.2021.2108-0548

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  目的 ：探索肝组织特异性巨噬细胞与非组织特异性巨噬细胞对胃癌肝转移行转移灶治愈性切除患者预后的评估价值。

  方法 ：系统性地回顾分析了 2007 年 2 月—2015 年 3 月上海交通大学医学院附属仁济医院获得治愈性切除且经病理诊断证实的 69 例胃癌合并肝转移患者的肝转移灶组织标本。应用免疫组化染色法检测肝转移灶肿瘤浸润边缘CD68、CD206 和 Clec4f 蛋白的表达水平，分析其与患者临床病理特征及预后的相关性。

  结果 ：在 69 例患者中，CD68 在 50 例（72.46% 患者组织中高表达，CD206 在 51 例（73.91%）患者中高表达，Clec4f 在 34 例（49.27%）患者中高表达。CD206 低表达患者的生存期显著长于高表达患者，高表达组与低表达组 1、3 和 5 年总生存（overall survival，OS）率分别为 39.1%、9.2%和 8.4% 与 67.9%、58.7% 和 52.8%，2 组的差异有统计学意义（P ＝ 0.000 2）。多因素分析显示 CD206 高表达是行转移灶治愈性切除的胃癌肝转移患者预后的独立危险因素。

  结论 ：肿瘤浸润边缘 CD206 阳性标记的非组织特异性巨噬细胞是预测胃癌肝转移行转移灶治愈性切除预后的潜在指标，对于评价胃癌肝转移患者的临床预后及指导临床治疗具有重要的理论意义和实践价值。
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  早期乳腺癌保乳术后行全乳大分割同步瘤床加量放疗的临床分析

  魏　南, 叶　明, 谢华英

  肿瘤. 2022, 42(08): 552-561.

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  目的 ：早期乳腺癌患者保乳术后行全乳大分割同步瘤床加量放疗（hypofractionated radiotherapy with simultaneous integrated boost，HFRT-SIB）与常规分割放疗（conventional fractionated radiotherapy，CFRT）2 种放疗方案间的临床治疗效果及安全性比较。

  方法 ：选取 2016 年 1 月—2018 年 12 月上海交通大学医学院附属仁济医院收治的 230 例早期（pT1-2N0M0）乳腺癌保乳术后进行辅助放疗的患者进行回顾性分析。其中，行全乳 HFRT-SIB 的患者（HFRT-SIB 组）共 116例，行全乳 CFRT 的患者（CFRT 组）共 114 例 ；CFRT 组中接受常规分割序贯加量放疗的患者共 89 例，接受常规分割同步加量放疗的患者共 25 例。2 组均应用调强适形放射治疗（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）技术进行治疗。HFRT-SIB 组患者全乳照射计划靶体积（planning target volume，PTV）放疗剂量为 39.9 Gy/15 Fx，单次放疗剂量为 2.66 Gy，瘤床 PTV 总放疗剂量为 49.95 Gy/15 Fx，单次放疗剂量为 3.33 Gy，总治疗时间为 3 周 ；CFRT 组患者放疗剂量为 50 Gy/25 Fx，单次放疗剂量为 2 Gy，瘤床序贯或同步加量至 60 Gy，总治疗时间为 5 ～ 6 周。根据患者的定期随访病历记录和电话随访记录比较 2 组患者间的局部控制率、皮肤毒副反应及美容效果。

  结果 ：HFRT-SIB 组中有 2 例患者发生局部区域转移，局部控制率为98.3% ；CFRT 组中有 3 例患者发生局部区域转移，局部控制率 97.8%，2 组间差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。HFRT-SIB 组中 3 级急性放射性皮炎的发生率为 10.3%，而 CFRT 组中 3 级急性放射性皮炎的发生率为 21.1%，HFRT-SIB 组中的 3 级急性放射性皮肤损伤发生率明显低于 CFRT 组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。放疗前 HFRT-SIB 组美容效果优良率为90.5%，CFRT 组美容效果优良率为 89.5%，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；放疗后 HFRT-SIB 组美容效果优良率为 85.3%，CFRT 组美容效果优良率为 84.2%，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），每组患者放疗前后美容效果优良率的差异亦均无统计学意义（P ＞ 0.05）。

  结论 ：早期乳腺癌患者保乳术后行全乳 HFRT-SIB 在局部控制率、晚期皮肤反应及美容效果方面不劣于全乳 CFRT。HFRT-SIB 在减少急性皮肤损伤方面更具优势，同时 HFRT-SIB 可缩短治疗时间至 3 周，对提高患者的依从性及提高医院放疗设备的周转利用率具有积极意义。
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  含西达本胺方案治疗复发难治性非特指型外周T细胞淋巴瘤的疗效与安全性

  文　晴, 侯户婷, 钱思宇, 张　越, 雷亚欣, 葛晶晶, 孔晓爽, 汪文华, 张明智, 张旭东, 陈清江

  肿瘤. 2022, 42(08): 562-569. https://doi.org/10.3781/j.issn.1000-7431.2022.2111-0821

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  目的 ：探索含西达本胺（chidamide）方案治疗复发难治性非特指型外周 T细胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified，PTCL-NOS）的疗效与安全性。

  方法 ：回顾性分析 2017 年 12 月 1 日—2021 年 9 月 20 日在郑州大学第一附属医院接受含西达本胺方案治疗的 21 例复发难治性 PTCL-NOS 患者的疗效、预后和不良反应。其中，7 例接受西达本胺联合 PD-1 抑制剂＋吉西他滨＋来那度胺方案治疗（西达本胺联合 PD-1 抑制剂组），7 例接受西达本胺联合泼尼松＋依托泊苷＋沙利度胺（prednisone ＋ etoposide ＋ thalidomide，PET）方案治疗（西达本胺联合 PET 方案组），7 例接受西达本胺联合沙利度胺或来那度胺＋泼尼松（thalidomide/lenalidomide ＋prednisone，TP/LP）方案治疗（西达本胺联合 TP/LP 方案组）。观察 3 组的近期疗效、不良反应和生存结果。

  结果 ：21 例复发难治性 PTCL-NOS 患者中，完全缓解 3 例，部分缓解 7 例，客观缓解率为 47.6%。西达本胺联合 PD-1 抑制剂方案组、西达本胺联合PET 方案组以及西达本胺联合 TP/LP 方案组的客观缓解率分别为 71.4%、28.6% 和 42.9%，3 组之间的差异无统计学意义（P ＝ 0.090）。21 例患者的1 年总生存率和无进展生存率分别为 95.8% 和 83.8%，2 年总生存率和无进展生存率分别为 71.8% 和 71.3%。3 组的总生存和无进展生存曲线的差异均无统计学意义（P ＝ 0.367，P ＝ 0.082）。主要的不良反应为骨髓抑制和胃肠反应，大多可以通过对症治疗和调整药物剂量予以缓解。

  结论 ：含西达本胺方案可以作为复发难治性 PTCL-NOS 患者安全而有效的治疗选择。西达本胺联合 PD-1 抑制剂方案可能显示出潜在的临床效应，但其对预后的影响仍需更多临床数据的支持。
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  基于社区居民大肠癌筛查的高危人群发病风险分级模型构建

  闫　蓓, 林　涛, 陈建平, 王莹莹, 林上群, 杨　琛

  肿瘤. 2022, 42(08): 570-579. https://doi.org/10.3781/j.issn.1000-7431.2022.2109-0627

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  目的 ：基于上海市社区大肠癌筛查模式，针对筛查人群建立危险因素评分系统和大肠癌的风险预测模型，旨在从筛查对象中识别出大肠癌高风险人群，以期对其进行分级管理。

  方法 ：对上海市浦东新区 2013—2017 年大肠癌筛查及随访数据进行分析，以筛查后 2 年内的大肠癌发生为结局变量拟合 logistic 回归模型，建立大肠癌危险因素评分系统 ；对筛查对象进行危险因素评分并根据总得分建立大肠癌的预测模型，用受试者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线评估其效能，并用 2018 年的筛查数据进行外部验证。

  结果 ：研究表明，男性、黏液便和血便史、恶性肿瘤史及一级亲属大肠癌史与 2 年内大肠癌的发生风险有关 ；随着年龄的增长，大肠癌的发生风险逐渐升高 ；粪便隐血检测阳性与大肠癌发病风险上升有关，粪便隐血检测 2 次阳性的对象大肠癌的发生风险升高 25 倍。通过拟合多因素回归模型，建立大肠癌危险因素的评分系统，对每个筛查对象进行危险因素评分并建立大肠癌风险预测模型 ：Y ＝－ 7.474 3 ＋ 0.101× 总得分。用 ROC 曲线评价模型发现，当危险因素总得分为 20 分时，模型预测效果最佳，敏感度为 63.6%，特异度为 86.6%，其 ROC 曲线下面积为 0.819（95% 置信区间 ：0.808 ～ 0.831）；在 5% 和 10% 假阳性率时的检出率分别为 44.6% 和 57.8%。外部数据验证结果显示，模型的校准斜率为 0.999 7，校准截距为 -0.235 2，ROC 曲线下面积为 0.815，可见模型的预测效果较好。在此基础上，尝试提出对筛查人群进行大肠癌风险分级，根据危险因素总得分将筛查人群分为一般风险、中度风险Ⅰ级、中度风险Ⅱ级、高度风险和极高风险 5 个等级并分别实施不同的随访管理方式，以期在有限的医疗资源下提高大肠癌筛查的成效。

  结论 ：本研究基于上海市大肠癌的筛查模式，建立了大肠癌危险评分系统和风险预测模型，尝试提出对大肠癌筛查人群进行分级管理的理念，为社区大肠癌的筛查和随访管理提供有力的证据和策略。
综述
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  胆道恶性肿瘤患者的全程营养管理

  熊逸晨, 龚　伟

  肿瘤. 2022, 42(08): 580-590. https://doi.org/10.3781/j.issn.1000-7431.2021.2201-0077

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  胆道恶性肿瘤（biliary tract cancer，BTC）恶性程度高、易复发转移且预后差，以手术为主结合放化疗的综合治疗是目前主要的治疗模式。BTC患者治疗周期长，营养不良的发生率较高，严重影响患者治疗的顺利实施及预后。因此，对 BTC 患者进行营养状态评估、以及贯穿于整个治疗过程的特定的营养支持和指导，通过合理规范的全程营养管理可以降低患者营养不良发生的风险，减少治疗中的不良反应和并发症率，缩短住院时间（length of stay，LOS），提高生活质量，并改善临床结局。本文提出了BTC 治疗过程中全程营养管理的理念并作针对性的阐述，有助于为提高全程营养管理在 BTC 治疗领域的实施及规范临床实践提供参考。